Squash jaarabonnement aanvragen

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

Op welke dagen kan en wil je komen squashen?

Op welke dag wil je het liefst komen squashen? Dit veld is verplicht in te vullen

Hoe laat wil je komen squashen? Dit veld is verplicht in te vullen

Hoe lang wil je squashen? Dit veld is verplicht in te vullen

Stel dat jouw eerste keuze niet meer vrij is, wanneer wil je dan komen squashen?

Tweede keuze Dit veld is verplicht in te vullen

Hoe laat wil je komen squashen? Dit veld is verplicht in te vullen

Hoe lang wil je squashen? Dit veld is verplicht in te vullen

En wat is je (eventuele) derde voorkeur?

Derde keuze Dit veld is verplicht in te vullen

Hoe laat wil je komen squashen? Dit veld is verplicht in te vullen

Hoe lang wil je squashen? Dit veld is verplicht in te vullen

Je betaling

Hoe wil je betalen? Dit veld is verplicht in te vullen

Heb je nog opmerkingen?

De Gemeente verzamelt via dit formulier een aantal persoonsgegevens. Deze gegevens worden enkel gebruikt in kader van dit project. Deze verwerking wordt pas mogelijk met uw toestemming.

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen